Consentimiento Médico Informado

LA AURORA:

CONSENTIMIENTO MÉDICO CONFIDENCIAL PARA PARTICIPANTES A LOS CURSOS DE LA AURORA CIGAR INSTITUTE

POR FAVOR COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES.
• Indique N/A (No Aplicable) según proceda.
• Toda Sección que no se complete requerirá seguimiento por escrito o por teléfono.
• La Ausencia de información solicitada puede limitar su participación en el evento.

INFORMACIÓN GENERAL Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN VOLUNTARIA PARA SU PARTICIPACIÓN.
Como los cursos de La Aurora Cigar Institute se llevarán a cabo en la Ciudad de Santiago, República Dominicana (el “Evento”), necesitamos recibir el cuestionario anexo completado y firmado por usted antes de su participación en La Aurora Cigar Institute.
Si tiene alguna pregunta sobre su capacidad en la participación de este Evento, por favor contacte a los organizadores en el Evento.

Yo, el(La) suscrit(o)a:

Nombre
País
Domicilio
Teléfono
Sexo
Fecha de Nacimiento
Altura
Peso

Certifico, que habiendo leído y entendido lo siguiente, declaro que contesto el cuestionario siguiente con la verdad indicando hechos verídicos respecto a mi salud en relación a mi condición médica en general.
Por favor confirme si sufre de cualquiera de las siguientes enfermedades o padecimientos médicos marcando en la columna SI o NO que proceda:

¿Condiciones Neurológicas: epilepsia, esclerosis múltiple, paro cerebral, lesiones de la cabeza, defectos de habla, migrañas, meningitis o cualquier otro desorden?
¿Enfermedades Pulmonares: Asma, Rinitis, sinusitis, tos persistente, enfisema, neumonía, bronquitis, tuberculosis, tonsilitis frecuente o cualquier otra enfermedad o desorden?
¿Enfermedades Cardiacas: Presión Arterial Alta o Baja, trombosis arterial o venosa, aneurismas, venas varicosas, palpitaciones, dolores de pecho, rumores cardiacos, angina de pecho, miocárdicas, y cualquier otra enfermedad o desorden?
¿Enfermedades Gastrointestinales: reflujo gastrointestinal, gastritis, ulcera péptica, enfermedades del colon, duodeno, recto, hemorroides, hígado, vesícula y páncreas, apendicitis, diverticulitis?
¿Enfermedades Genitourinarias: enfermedades de la vejiga, riñones, uretra, próstata, testículos, infecciones del tracto urinario, incontinencia urinaria, quistes, hernias umbilicales o inguinales, nefritis, pus o sangre en la orina?
¿Diabetes, tiroides u otras enfermedades del sistema endocrinólogo. Anemia y cualquier otra?
¿Tiene cualquier enfermedad o padecimiento, anormalidad o recibe algún tratamiento, está tomando algún medicamento o esta embarazada?
¿Ha estado en un hospital, clínica, sanatorio u otra institución de salud?
¿Ha recibido transfusiones de sangre?
¿Ha tenido resultados positivos en exámenes de SIDA? ¿Tiene SIDA o estuvo tratado contra alguna enfermedad inmunológica alguna?
¿Tiene alguna condición médica no indicada aquí?
Si es afirmativo; ¿de qué tipo? (Explíquenos en el cuadro siguiente)

Yo, otorgo mi consentimiento expreso para cualquier tratamiento médico que sea necesario incluyendo sin limitación alguna, emergencias, hospitalizaciones, anestesia, u operaciones que pudiesen ser necesarias para tratar cualquier condición médica o lesión resultante en mi Participación al Evento. Si rechazo ese tratamiento, acepto la responsabilidad total que resulte de mi condición adquirida, sin importar la causa de mi condición médica o lesión adquirida.
Represento y garantizo de mi mayor entendimiento, que la información proporcionada en este Consentimiento Médico Confidencial es completa y verídica y que, de ser disponible, puede ser usada en el evento de requerir tratamiento médico. Por lo anterior, yo voluntariamente acepto y asumo total responsabilidad por cualquier condición adversa que me pudiese afectar a mi o a otros al proporcionar información incorrecta o incompleta. Además, deslindo y libero de toda responsabilidad y daño (de causarse cualquiera) a La Aurora y sus afiliadas y cualquier otra persona o entidades relacionadas con el Evento de cualquier responsabilidad, enfermedad, daño de propiedad o muerte que pudiese ocurrir directa o indirectamente a mi o a terceros, como resultado de no completar o proporcionar información total o verídica antes indicada.
Para efectos de esta Declaración, el término “afiliada” significará cualquier persona que directa o indirectamente controle, sea controlada o esté bajo Dirección Común de dicha Parte; “Dirección Común” significa el poder sobre la Parte o Partes que aseguren retener el poder de las acciones o valor de votación en relación a o para cualquier otra Parte o por virtud de cualquier poder otorgado por o en los artículos de constitución de la sociedad o cualquier regulación, contrato, acuerdo, restricción o cualquier otro documento que regule o que sea obligatorio para la Parte, que las funciones de dicha Parte sean conducidas en los términos y con bajo las directivas de la primera Parte mencionada; “Parte” significa cualquier persona, firma, asociación, o sociedad y cualquier combinación de una o de varias en lo sucesivo sin o con tener una sociedad legal diferente.
Yo, entiendo que esta información constituye mis datos personales (incluyendo los datos de la información médica personal) y consiento libremente en el uso de dichos datos por LA AURORA, S.A. y cualquier profesional médico indicado para efectos de:

• Verificar mi elegibilidad en la participación del Evento; y
• Cualquier tratamiento médico que sea requerido durante mi participación al Evento
(conjuntamente referidos como el “Propósito”).

Entiendo que mis datos personales (incluyendo datos de información médica personales) serán transferidos a otros países que no tienen los mismos estándares de protección de datos personales que disfruto en el país de mi residencia y ciudadanía para el Propósito y consiento libremente a su transmisión y uso para el Propósito antes indicado.

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Contacto
Relación
Domicilio
Teléfono (de día)
Teléfono (de noche)
Fecha

Este instrumento se ha formalizado como convenio y es válido con efectos a partir de la fecha de aceptación del bloque siguiente como firma electrónica.

Por favor dibuje su firma con el ratón

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